Diagnóstico diferencial de las taquicardias de complejo ancho: un desafío permanente / Wide QRS tachycardia: a diagnostic challenge

El diagnóstico electrocardiográfico correcto de la causa de una taquicardia de complejo QRS ancho (TCA) es fundamental, ya que tanto el manejo, como el pronóstico del paciente, es diferente según su etiología, y define el estudio que debemos realizar. Numerosos criterios y algoritmos han sido descritos para diferenciar el origen de estas taquicardias. Sin embargo, muchos de estos son complejos y difíciles de aplicar para el médico menos experimentado. Esto es particularmente importante en los servicios de emergencia, donde se necesita una definición rápida que permita un manejo agudo apropiado. En la presente revisión analizamos los diferentes mecanismos de las TCA y los principales criterios diagnósticos en el ECG, reforzando, especialmente, aquellos de aplicación rápida y de alto rendimiento diagnóstico.

The correct electrocardiographic diagnosis of the cause of a wide QRS complex tachycardia (WCT) is essential since both management and prognosis of the patient. The correct electrocardiographic diagnosis of the cause of a wide QRS complex tachycardia (WCT) is essential since both management and prognosis is different according to its etiology and defines the study that we should perform. Numerous criteria and algorithms have been described to differentiate the origin of these tachycardias. However, many of these are complex and difficult to apply to the less experienced doctor. This is particularly important in emergency rooms, where a rapid definition is needed to allow proper therapy. In this review we analyze the different mechanisms of WCT and the main EKG diagnostic criteria, emphasizing those which can be applied rapidly and have high diagnostic value.

Efecto de la terapia de resincronización ventricular en los parámetros de disfunción endotelial y función sistólica izquierda en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y bloqueo completo de rama izquierda / Endothelial dysfunction, left ventricular function, and chronic heart failure with complete left bundle branch block: effect of resynchronization therapy

Resumen: Introducción: La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una condición compleja asociada a inflamación sistémica y a disfunción endotelial (DE) cuya patogénesis no es bien comprendida. Objetivo: Evaluar una posible relación entre marcadores de DE periférica con la respuesta a terapia de resincronización ventricular (TRV). Método: 20 pacientes con ICC, QRS ≥120ms y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤35% se estudiaron pre y 6 meses post-TRV con: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); test de marcha (TM-6min); Ecocardiografía-2D y SPECT de perfusión gatillado en reposo; proteína C-reactiva ultra sensible (us-PCR); péptido natriurético cerebral (pro-BNP); células endoteliales circulantes (CEC); moléculas de adhesión soluble vascular (sVCAM) e intercelular (sICAM); interleukina-6 (IL-6) y Factor von Willebrand (FvW). Se clasificaron como respondedores o no a TRV según criterios preestablecidos. Resultados: Promedios basales: pro-BNP 5.290pg/ml; us-PCR 1,7ug/mL; MLHFQ 72; TM-6min 391 metros. Las CEC y sICAM estaban sobre límites normales. Post-TRV, el 50% fue respondedor: 11/20 mejoraron ≥1 clase NYHA y ≥10% del TM-6min; ML-HFQ disminuyó (p<0.0001); FEVI mejoró (p=0.003); volumen final sistólico disminuyó (p=0.008) y también pro-BNP (p=0.03). En los respondedores, las CEC disminuyeron, persistiendo elevadas, sobre lo normal. Existieron correlaciones entre cambios de pro-BNP con TM-6min y entre us-PCR con MLHFQ y FvW (p≤0.004 en todas). Conclusiones: En ICC existe evidencia de significativa DE, expresada por sICAM y CEC, biomarcador periférico sensible. Estas disminuyeron 6 meses post-TRV, persistiendo sobre el límite normal. Otros parámetros funcionales e inflamatorios se correlacionaron en el grupo total, sin diferencias entre grupos respondedores y no respondedores.

Abstract: Introduction: Chronic heart failure (CHF) is a complex condition associated with systemic inflammation and endothelial dysfunction (ED) whose pathogenesis is not well understood. Objective: to evaluate a possible relationship between peripheral ED markers and response to cardiac resynchronization therapy (CRT). Method: 20 patients with CHF, QRS ≥120ms and left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤35% were studied before and 6 months post-CRT. Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); walking test (6min-WT); 2D-echocardiography and gated perfusion SPECT at rest; ultra-sensitive C-reactive protein (us-CRP); brain natriuretic peptide (pro-BNP); circulating endothelial cells (CEC); vascular soluble adhesion (sVCAM) and intercellular adhesion molecules (sICAM); interleukin-6 (IL-6) and von Willebrand Factor (vWF) were measured in all subjects. They were classified as responders or not to CRT, according to pre-established criteria. Results: Basal means: pro-BNP 5,290 pg / ml; us-CRP 1.7 ug/mL; MLHFQ 72; 6min-WT 391 meters. The CEC and IL-6 were above normal limits. Post-CRT, 50% were responders: 11/20 improved ≥1 NYHA class and ≥10% increase in 6min-WT; MLHFQ decreased (p <0.0001); LVEF improved (p = 0.003); final systolic volume decreased (p = 0.008) and also pro-BNP (p= 0.03). In responders CEC decreased, persisting over normal limits. There were correlations between changes of pro-BNP with TM-6min and between us-PCR with MLHFQ and vWF (p≤0.004 in all). Conclusions: In CHF there is evidence of significant ED, expressed by sICAM and CEC, a sensitive peripheral biomarker that decreased 6 months post-CRT although persisting above normal limits. Other functional and inflammatory parameters were correlated in the total group, without differences between responders and non-responders.

Taquicardia de complejo ancho en paciente con fibrilación auricular permanente / Wide QRS tachycardia in a patient with persistent atrial fibrillation

Un hombre de 80 años con historia de diabetes mellitus e infarto antiguo del miocardio es ingresado con insuficiencia cardíaca y neumopatía aguda. Presentaba Fibrilación auricular y no recibía antiarrítmicos. Despues de administración de broncodilatadores desarrolló una taquicardia a complejo ancho. Se presentan los trazados electrocardiográficos y se discute el mecanismo de la arritmia.

An 80 year old man, with a history of diabetes mellitus and remote myocardial infarction is admitted with heart failure and pneumonia He was in atrial fibrillation and was not on anti arrhythmic drugs. After receiving broncodilators he developed a wide QRS tachycardia. ECG tracings are presented and the mechanism of this tachycardia is discussed.

Validación del test de troponinas en plasma a partir de una población sana: una experiencia local / Validation of normal values for troponin i plasma levels in a chilean population

Introducción: Las troponinas corresponden a proteínas estructurales del miocardiocito, su presencia en plasma se utiliza como marcador de injuria miocárdica. El test troponinas en plasma se utiliza actualmente para detectar daño miocárdico en pacientes en quienes se sospecha un infarto agudo al miocardio; para este propósito se toma como referencia valores de referencia validados en poblaciones de Inglaterra o Estados Unidos. Objetivo: El propósito de este estudio obtener valores de referencia para nuestra población local. Métodos y resultados: Se efectuó una determinación de troponina I en 500 sujetos sanos, se obtuvo el valor promedio de troponina I para esta población y el valor percentil 99 para esta población que se considera internacionalmente como el valor de referencia para determinar el límite normal, el valor P99 resultó significativamente menor en mujeres respecto a hombres. Conclusión: En conclusión, se han obtenido valores de referencia para aplicar el test de troponina I en nuestro medio local.

Background: Troponins are myocardiocyte proteins; their plasma level is used as a marker for myocardial injury. In the diagnosis of myocardial infarction values currently used as cut points are those validated elsewhere (USA, UK). Aim: In this study we aimed to determine normal limits of Troponin I in a sample of Chilean subjects. Methods and results: 500 healthy subjects had their troponin I levels measured, computing the mean and 99 percentile (p99) values. Both parameters were significantly lower in females compared to males (mean ± SD 0.089 +/- 0.047 vs 0.102 +/- 0.063, p<0.01; p99 0.02 vs 0.03, respectively). Conclusion: These troponin I values may be used to assess the likelihood of myocardial infarction in Chilean subjects.

Taquicardiomiopatía, causa reversible de insuficiencia cardiaca: caso clínico / Tachycardiomyopathy as a reversible cause of heart failure: Report of one case

Tachycardiomyopathy is a potentially reversible cause of heart failure. It can be induced by supraventricular or ventricular arrhythmias. When these are treated, systolic function improves or normalizes. We report a 20year-old male with deterioration of left ventricular function and dilated cardiomyopathy secondary to an incessant atrial tachycardia that was treated with radiofrequency catheter ablation. After the procedure, the patient experienced a significant improvement of his ventricular function.

Hospitalizaciones asociadas al diagnóstico de fibrilación auricular en Chile: tendencia creciente en la última década / Hospitalization for atrial fibrillation in Chile: a growing tendency in the last decade

Antecedentes: Publicaciones internacionales señalan que las hospitalizaciones por fibrilación auricular (FA) están aumentando, lo que tiene importantes implicaciones para la salud pública y el cardiólogo. En Chile no se dispone de mayor información sobre el problema. Objetivo: Estudiar las hospitalizaciones asociadas al diagnóstico de FA en Chile. Métodos: Los egresos hospitalarios con el diagnóstico de FA fueron obtenidos del Ministerio de Salud (código 1 48 FA) de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Hubo datos disponibles solo para los años 2002 al 2007; se analizó género, grupos etarios y regiones del país. Las tasas (T) de egresos hospitalarios con este diagnóstico por 10.000 habitantes (H) fueron calculadas en base a la población proyectada del último censo nacional para los años señalados. Para el análisis estadístico se utilizó el test de proporsiones de Z. Resultados: La T total de egreso hospitalario asociada al diagnóstico de FA el año 2002 fue de 2,2/10.000 H la que aumentó gradualmente hasta una T de 2,8/10.000 H el año 2007 (P<0,001). Las T de hombres y mujeres el año 2002 fueron de 2,2 y 2,1 y aumentaron hasta 2,8 y 2,7/10.000 H el 2007, respectivamente (P<0,001). En el grupo etario <40 años no se observaron mayores variaciones de las T entre los años 2002 y 2007 (P<0,01). En los mismos períodos las T en pacientes de 40-64 años fueron de 2,9 y 3,6/10.000 H, entre 65-79 años 14,2 y 18,5/10.000 H (P<0,001), mientras que en >80 años las T fueron de 32,4 y 43,7/10.000 H respectivamente (P<0,0001). En las regiones I-II-III, las T no presentaron variaciones, pero en las regiones X-XII-XII las T aumentaron gradualmente en el periodo estudiado (2,3 y 3,5 /10.000 H los años 2002 y 2007, respectivamente). Conclusiones: Este trabajo muestra que en nuestro país, las H por FA muestran una tendencia creciente, con un incremento de 27 percent en el periodo estudiado, especialmente en > 65 años, y en las regiones del sur del país...

Background: Hospitalization for atrial fibrillation (AF) is reported to be increasing worldwide, becoming a cardiovascular health problem. Scarce data on this subject is available in Chile. Aim: To describe hospitalizations related to AF in Chile. Method: The discharge diagnosis of AF (ICD I48)was obtained form the Ministry of Health reports. Only data from 2002 through 2007 was available. Gender, age and location (regions) were analyzed. A projection derived form the last population census was used to estimate rates per 10.000 people discharged with a diagnosis of AF Results: The rate of discharges with a diagnosis of AF increased from 2.2 per 10.000 in 2002 to 2.8 per 10.000 in 2007. Male and female rates were 2.2 and 2.1 respectively in 2002, increasing to 2.8 and 2.7 in 2007. The rate of AF discharge remained approximately constant for those under 40 years of age. In contrast, the corresponding rates for 2002 and 2007 increased from 2.9 to 3.6 for those aged 40-64, 14.2 to 18.5 for those aged 65-79 and 32.4 to 43.7 for those over 80. AF discharge rates did no vary in Regions I to III while they increased from 2.3 to 3.5 in regions X to XII. Conclusion: The rate of discharge with a diagnosis of AF has increased in Chile approximately 25 percentfrom 2002 to 2007. This phenomenon is more marked in those over 65 years of age and those living in the southern regions of the country.

Prevención primaria y secundaria de muerte súibita en el ICD Registry Latin America / Primary and secondary prevention of sudden cardiac death in the icd registry-latin america

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: The ICD Registry is an observational study conducted in Latin America to collect data on indications and follow-up care for primary or secondary prevention of sudden cardiac death patients. The objective of this study is to compare and evaluate the characteristics of primary versus secondary prevention in the patient population enrolled in the registry. METHODS: Demographic data, indication, etiology, NYHA functional class and left ventricular ejection fraction (LVEF), pharmacological treatment at implant and the type of ICD implanted were also collected. During the follow-up period the ICD therapies delivered, patient hospitalizations and mortality were evaluated. RESULTS: 507 patients were evaluated. Average age 60 +/- 14 years old, 78% male. Coronary heart disease was the most common etiology (43.6%). NYHA Functional Class I/II at the time of implant (73.6%). Average LVEF was 34 +/- 16%. Out of 507 patients, 189 received an ICD for primary prevention; 318 for secondary prevention. Primary prevention patients were older, predominantly male and had a lower EF. The rate of mortality and hospitalizations were similar between both groups with a higher rate of appropriate therapies in secondary prevention patients. CONCLUSIONS: This is the first study to demonstrate clinical characteristics of primary prevention patients in Latin America. There were no significant statistically differences in a short follow-up period in mortality or hospitalization as compared to the secondary prevention patient population in the Registry.

Amiodarona en alta dosis de carga oral única: parámetros farmacocinéticos en pacientes sometidos a cirugía coronaria / High loading dose of amiodarone: pharmacokinetics in patients undergoing coronary

Antecedentes: Amiodarona (A) es la droga antiarrítmica más utilizada en la actualidad. No obstante, algunos aspectos de su compleja farmacología son todavía poco conocidos en ciertos grupos de pacientes. Objetivo: Estudiar los parámetros farmacocinéticos de A después de una alta dosis de carga oral en pacientes (P) sometidos a cirugía coronaria. Métodos: Cuarenta y tres P sometidos a cirugía coronaria recibieron una dosis oral de 30 mg/kg en dosis fraccionada como tratamiento profiláctico de arritmias en el post operatorio. Las concentraciones sanguíneas de la droga fueron medidas a tiempos sucesivos, por HPLC, hasta las 96 h de su administración. En base a la curva obtenida de concentración sanguínea vs tiempo, los parámetros farmacocinéticos fueron calculados mediante un programa computacional independiente del modelo compartimental. Resultados: La concentración sanguínea de A alcanzó un valor máximo de 2,3 +/- 1,5µg/ml a las 10 h de la administración de la droga. Posteriormente, se observó un descenso gradual con un valor de 0,4 +/- 0,1 µg/ml a las 96h de administración. Los parámetros farmacocinéticos obtenidos fueron: Vida media 29,1 +/- 11,3h; Area bajo la curva 0’96 63,6 +/- 22,3 (µg/ml)h; Clearance total 6,1 +/- 2,2 ml/min/kg; Volumen de distribución 15,6 +/- 5,4 L/kg. Conclusiones: La farmacocinética de A presenta diferencias con lo encontrado en estudios de dosis única en otros grupos de pacientes. El presente trabajo puede servir para esquemas de dosificación menos empíricos de A.

Background: Amiodarone is currently the most commonly used antiarrhythmic drug. However, some aspects of its complex pharmacokinetics in particular groups of patients are not well known. Aim: to study the pharmacokinetics of amiodarone after a high loading oral dose in patients undergoing coronary revascularization surgery. Methods: Forty three patients operated on for coronary artery disease received oral dose amiodarone, 30mg/Kg, in a fractioned dose as a prophylactic antiarrhythmic medication following surgery. Blood amiodarone concentration was measured at successive intervals for 96 hr. A software based on a non compartmental model was used to determine pharmacokinetic parameters. Results: Maximal blood concentration of amiodarone was 2.3 +/-1.5µg/ml 10hr after drug administration. A subsequent gradual decrease of amiodarone blood level was observed, down to 0.4 +/- 0.1µg/ml at 96hr post drug administration. The half-life time was 29.1 +/- 11.3hr. The area under de 0 to 96hr curve was 63.6 +/- 22.3µg/ml.Total clearance was 6.1 +/- 2.2 ml/min/kg. The distribution volume was 15.6 +/- 5,4 L/kg. Conclusion: Pharmacokinetics of amiodarone differs from that obtained following a single dose in other groups of patients. The data provided may be used to determine more objective amiodarone dosing schemes.

Evaluación ecocardiográfica tardía en pacientes sometidos a terapia de resincronización cardiaca / Late echocardiographic evaluation of patients submitted to cardiac resynchronization therapy

Antecedentes: Numerosos estudios clínicos confirman los beneficios de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca refractaria a fármacos. El Ecocardiograma (ETT) es la técnica de elección en la evaluación de esta terapia tanto en el período agudo como a largo plazo. Objetivo: Nuestro objetivo fue estudiar los beneficios a largo plazo de la TRC mediante ETT. Método y resultados: Se estudiaron 12 pacientes con ETT con más de un año de resincronización, observándose mejoría significativa en la fracción de eyección, diámetro de la aurícula izquierda y presión sistólica de arteria pulmonar, y variaciones positivas en los diámetros y volúmenes ventriculares, fracción de acortamiento, función diastólica, severidad de la insuficiencia mitral. En 8 pacientes en que se comparó la sincronía al Doppler tisular (DT) strain y tissue synchronization imaging (TSI) se observó coincidencia en 2 de 8 sugiriendo baja especificidad para el TSI. Conclusión: El ETT permite estudiar la remodelación reversa que sufre el ventrículo izquierdo con reducción de diámetros y objetivar la mejoría de parámetros de función sistólica y diastólica. El aporte del Doppler tisular para evaluar sincronía requiere de mayor estudio con un mayor número de pacientes.

Terapia de resincronización ventricular en pacientes portadores de marcapasos definitivo e insuficiencia cardiaca avanzada / Ventricular resynchronization therapy in patients with a previous pacemaker for the management of advanced refractory heart failure

Antecedentes: La Terapia de Resincronización Ventricular (TRV) es un procedimiento aceptado en el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca (IC) avanzada y retardo de conducción intraventricular. Existe escasa información de esta terapia en pacientes con IC y Marcapasos (MP) previo. Objetivos: Evaluar el impacto de la TRV en pacientes con MP previo e IC refractaria. Pacientes y método: Entre junio 2000 y agosto 2004, 15 pacientes con MP e IC avanzada, edad 60,9 + 15 años, 12 hombres, fueron sometidos a TRV. En 2 de ellos se efectuó como medida de salvataje y puente al transplante cardíaco. Resultados: En todos se logró implantar un electrodo epicárdico en VI vía seno coronario. Dos pacientes tuvieron complicaciones: 1 neumotórax, 1 desplazamiento de electrodo y posterior fractura del mismo. En el seguimiento de 15 meses hubo disminución del DDVI (68mm versus 63mm, p<0,005) y aumento de la FE (22 por ciento versus 32 por ciento, p<0,0001). Antes de la TRV el 86 por ciento de los pacientes estaba en CF III-IV, y posteriormente el 77 por ciento estaba en CF III (p<0,005). Fallecieron 4 pacientes: 2 por neumonía y 2 por IC refractaria. De los pacientes en que la TRV fue efectuada como puente al transplante, éste se logró realizar en ambos. Conclusiones: La TRV es factible en pacientes con MP previo e IC refractaria, con una baja tasa de complicaciones, y se asocia a una mejoría clínica y de la función de VI significativa. En casos seleccionados podría ser una medida útil como puente al transplante cardíaco.

Parasistolía ventricular modulada: un mecanismo inédito de síndrome de bradi-taquicardia

Se describe un caso de síndrome de bradi-taquicardia en una paciente de 66 años, quien en el curso de un infarto agudo del miocardio presenta períodos de disociación AV, por taquicardia ventricular intermitente y bradicardia sinusal. En los intervalos, entre los brotes de taquicardia, aparecen complejos ectópicos aislados, morfológicamnte similares a los del ritmo ectópico mantenido, sugiriendo bloqueo de salida de un foco parasistólico modulado. Esta posibilidad plantea un mecanismo inusual de bradicardia que se hace plausible en un terreno de cardiopatía coronaria

Infarto de cara diafragmática y ventrículo derecho con ruptura septal: implicancias pronósticas de la disfunción ventricular derecha / Right ventricular infarction and septal rupture: pronostic implications of the right ventricular disfunction

Se analizan los rasgos clínicos y anatomopatológicos de una mujer de 66 años, hipertensa, diabética, dislipidémica y tabáquica, que a raíz de un primer infarto de cara diafragmática, se complica de infarto del ventrículo derecho, con severa disfunción, y ruptura del septum interventricular. Pese a la reparación quirúrgica de urgencia, se produjo el desenlace fatal, lo que se atribuye principalmente a la grave disfunción ventricular derecha. En la discusión se enfatiza el rol pronóstico que juega ésta en presencia de ruptura septal en el curso de un infarto reciente del miocardio